A manifestação psicótica tem como primeira característica o facto de se situar numa estratificação outra, com alienação do conteúdo, manifesta na alucinação, no delírio, e também alienação quanto ao continente, o que constitui a originalidade e a gravidade da psicose. A alienação de continente incide sobre a estruturação do fenómeno mental e sobre a elaboração do pensamento.
No psicótico, há uma insuficência/inaptidão em distanciar-se no aspecto imaginário e simbólico, o que deixa espaço para sistemas equivalentes de expressão directa das pulsões, por reificação e não por mentalização, havendo uma coisificação de qualquer esboço de mentalização. É esta exteriorização reificante que substitui a tomada de consciência interna de um desejo.
Relação de Objecto Psicótica
O lugar da psicose na evolução dos indivíduos caracteriza-se por uma fixação e uma não superação do registo pré-objectal.
Os modos de funcionamento do lactente na fase oral estão ligados à entrada ou saída, com a presença da dupla polaridade da introjecção ou projecção, sem haver diferenciação entre a realidade interior e o meio circundante. A posterior repetição da presença e da ausência associada à satisfação e à carência permitem que o sujeito normal passa duma situação fusional e narcísica unipolar para o reconhecimento progressivo de uma distanciação bipolar sujeito-objecto, em que o ego se autonomiza progressivamente do meio circundante.
Segundo Lebovici (1956), é a existência de um ego separado do objecto que resolve a situação pré-objectal, diferente da relação objectal em que há uma separação do sujeito e do objecto.
A organização de um ego separado do não ego permite a diferenciação entre e realidade exterior e interior/ fantasmática, sendo esta existência separada que é deficiente no paciente psicótico.
Independentemente dos factores orgânicos, o factor educativo, e em especial o papel da relação materna primária, que é objecto fundamental de identificação estruturante, é muito importante.
A mãe do psicótico pode manter o bebé paciente numa situação imprópria ao desenvolvimento das manifestações pessoantes: caso das mães hiperprotectoras e mais raramente no caso das mães ausentes, bem como no caso das mães que não ouvem o pedido dos filhos, respondendo não à necessidade dos mesmos, mas sim ao seu próprio desejo.
Encontra-se assim frequentemente no psicótico uma perturbação na função do desejo, sendo ele incapaz de significar o movimento pulsional. Além da mãe tem deficiências na sua função estruturante em relação ao continente, e também ao nível do conteúdo, ao ter uma necessidade patológica de exclusividade, o que impede a criança de sair para o exterior, nomeadamente para o pai.
A omnipotência materna impede a relação da criança com o pai, e também a introdução da criança numa relação triangular, no plano imaginário – fenómeno de forclusão – o que é muito importante na edificação egóica insuficiente do psicótico.
A criança fica num registo unipolar e fusional, que é impróprio para uma implantação objectal e para um funcionamento mental adequados. A criança fica constrangida da sua conquista do objecto e da instauração da sua autonomia, acabando por constituir dois pólos de funcionamento que se ignoram:
- polo interno de crescente pressão pulsional que visa a descarga espontânea das pulsões, que se realiza nas passagens ao acto (directas mas não mentalizadas)
- polo externo de representação que não expressa o seu desejo, que é o eco alienado de um exterior estranho que não é mediatizado pelo desejo
O psiquismo psicótico é muitas vezes um reflexo do exterior dos outros, reflexo não congruente com qualquer moção pulsional. É uma elaboração do pensamento vinda de fora, que só representa a organização do campo mental sobre um modo semelhante à reprodução do percepcionado: as imagens e as percepções são organizadas numa sintaxe que não expressa um desejo ou uma escolha pessoal, aparecendo como o reflexo da organização exterior trazida de fora.
O psicótico não tem a possibilidade de separar a percepção real do mundo exterior, o que constitui a sede do equívoco alucinatório ou delirante, que expressa essa inaptidão em separar o real do fantasmático: o sujeito projecta os elementos figurativos pulsionais internos sem sentir (como é normal) a subjectividade que caracteriza a vivência do desejo, na sua elaboração fantasmática e representativa.
Os psicóticos encontram-se fixados nos diversos graus da estruturação pré-objectal (o período oral da organização libidinal), sendo que a organização do ego não atingiu a fase objectal, faltando ao psicótico a progressão maturadora das estruturações sucessivas e o seu acabamento nas primazia do genital. O psicótico teve experiências da série anal ou genital mas estas fases estão mal definidas.
Pode-se encontrar mecanismos de defesa neuróticos ou mais regressivos nos psicóticos, o que representa uma tentativa de solução para o paciente, para que a angústia de castração permita escapar temporariamente à angústia de fragmentação, que o poderia oprimir.
Organização Clínica
O autismo é o mais arcaico dos níveis de organização, cuja manifestação é uma fixação electiva e persistente num desinvestimento sistemático do mundo exterior, para fugir ao trauma da impossibilidade de boa relação com os objectos circundantes.
Um outro nível é a catatonia, em que a contractura muscular com quase total rigidez do tronco e membros (conservação das atitudes) implica o desaparecimento real de toda a iniciativa motora, num sujeito assim dispensado de qualquer busca objectal.
No delírio paranóide, o sujeito já não tem possibilidade de se manter no anobjectal (como no caso antes) mas ainda não é capaz de se situar no objectal verdadeiro (como ego-sujeito separado do seu objecto). Encontra-se numa fase intermédia e situa-se num nível de relação de objecto particular, na qual os objectos existentes já não são negados mas também não são apreendidos como separados do sujeito, resultando numa confusão profunda entre o real e o fantasmático, entre o interior e o exterior, entre a experiência objectiva e subjectiva.
No psicótico os objectos são percepcionados como parte constitutiva do seu ser, o que os aproxima da qualidade de objecto parcial, realizando uma projecção alucinatória ou delirante de uma parte do sujeito noutra parte dele próprio.
O movimento de projecção para o exterior sob forma alucinatória ou delirante do objecto mau é um mecanismo típico do movimento oral. A vantagem desta projecção psicótica reside na possibilidade do afastamento para o extremo distal da parte má, é a projecção no meio exterior, e não sobre o meio exterior tal como acontece na projecção fóbica neurótica.
No plano clínico, surgem manifestações delirantes ou alucinatórias nas quais o sujeito vivencia como exógeno o que poderia ser sentido como mau, permanecendo o interior bom, podendo o sujeito continuar a gostar de si e considerar-se digno de amor.
Nesta fase específica da relação de objecto esquizofrénica há uma indefinição da função do sujeito disperso em múltiplos ilhéus, o que no plano clínico se traduz por um aspecto flutuante dos pacientes, nunca podendo focar-se sobre a realidade do momento.
Na organização de tipo paranóico, que se caracteriza por uma sobreestima de si próprio e desprezo pelos outros, há evidência de um ego organizado e não alienado, um ego que é capaz de uma abordagem organizada, de um acto reflectido.
A condição essencial da organização objectal do paranóico é que o ego é aparentemente constituído como existente, mas só pode admitir a existência objectal na medida em que o objecto lhe permite assumir a omnipotência do seu controlo sobre ele.
É uma contrapartida narcísica evidente para um ego frágil, cuja omnipotência confirmada é a única forma de compensar a perda da omnipotência primitiva.
Um outro nível da organização pré-objectal do ego é representado pela posição clínica depressiva. Tudo se passa como se o indivíduo perdendo as suas ilusões megalomaníacas e narcísicas de omnipresença e omnipotência constituísse uma primeira relação real e objectiva com o mundo exterior, na qual se descobrisse por oposição fraco e impotente, dependente, incapaz de afirmar o seu ego na posse real dos objectos.
A vivência depressiva é caracterizada pelo reconhecimento real do objecto como existindo separadamente, submergindo o sujeito que se vê reduzido às suas próprias dimensões, no sentimento dramático da sua impotência.
O sujeito sofre prejuízo, por não conseguir abandonar definitivamente o objecto frustrante, introjectando o mau objecto, destinado a conservá-lo apesar de tudo. Esta identificação traduz-se na tonalidade afectiva específica da depressão: desvalorização, tristeza, pessimismo enraizado, ausência de qualquer impulso vital, que no plano clínico se manifesta pelo desmoronamento psicomotor, lentificação da fala e dos movimentos, ideação lenta, dor moral.
Este abatimento tem uma duração variável consoante os indivíduos, resolvendo-se muitas vezes no movimento maníaco, no qual o carácter penoso da evidência objectal é negado – negação defensiva da depressão.
O Universo Psicótico
Na neurose, pode-se falar de conflitos interiores por intermédio de um sistema pulsão-defesa; na psicose, as moções pulsionais não conseguem constituir esse sistema devido à carência de imagens de identificação. As imagos mais arcaicas (que vêm da projecção da megalomania infantil) tomam consistência sob a forma de um superego sádico e todo-poderoso.
A projecção neurótica é diferente porque nela há projecção do conjunto do sistema pulsão-defesa, enquanto que na psicose a projecção é desde o início fragmentada em elementos dispersos.
A erotização dos comportamentos dos psicóticos, latentes ou deslocados, não deve ser considerada como expressão de um conflito edipiano. A clivagem fundamental consiste em rejeitar para o exterior os maus objectos e em conservar apenas um bom objecto.
Estados-Limite e seus Arranjos
Numa primeira fase, os estados iniciais do ego na criança pequena permaneciam ainda +/- indiferenciados, sem estrutura estável. Numa segunda fase, haveria na continuação estados em que as linhas de força determinadas pelos conflitos, as frustrações, os efeitos das pulsões e da realidade, as defesas do ego e as suas reacções às pressões internas e externas, começariam a orientar-se para a construção de uma estrutura autêntica. Numa terceira fase, alcançar-se-ia uma verdadeira estrutura, descompensada ou não.
Não há comunicação possível entre a linha neurótica e a linha psicótica, uma vez concluída a estruturação, ou seja após a terceira fase.
Os estados-limite situam-se entre a estrutura neurótica e a psicótica, mas só ao nível da primeira e da segunda fase da organização do ego, antes de haver uma constituição de uma estrutura verdadeira e inamomível.
- Linha Psicótica – Marcada à partida por frustrações precoces, tirando a sua origem habitualmente do polo materno. Um ego que tenha sofrido fixações ou regressões importantes a esse nível pré-organiza-se de maneira psicótica, o que ocorre durante a fase oral ou na primeira parte do período anal. Na adolescência, maioritariamente, um ego pré-organizado psicoticamente continua a sua evolução na linha psicótica, organizando-se de forma definitiva sob a forma de estrutura psicótica verdadeira e estável.
- Linha Neurótica – Segue uma evolução vulgar até ao momento do conflito edipiano, o período correspondente do rapaz ao fim da fase anal e à fase fálica. Se na sequência do conflito edipiano surgirem fixações fortes ou regressões importantes a essas duas fases, o ego vai pré-organizar-se de acordo com um sistema relacional e defensivo neurótico. Na maioria dos casos, o ego assim pré-organizado mantém-se no âmbito neurótico e tende a organizar-se segundo a linha de estruturação neurótica.
Mas há um espaço vazio deixado entre as duas linhas estruturais, um domínio menos rígido, menos sólido estruturalmente e menos definitivo, que é o domínio dos estados-limite e seus arranjos.
Verifica-se que o ego superou o momento em que as frustrações da primeira idade poderiam ter operado fixações pré-psicóticas mas, na altura em que se dirigiam para a evolução edipiana normal, esses indivíduos sofreram um traumatismo psíquico importante, que corresponde a uma inquietação pulsional que ocorreu num estado do ego ainda insuficientemente organizado e imaturo no respeitante ao equipamento, adaptação e defesas, traumatismo esse que não pode ser recebido pela criança de um modo perceptivo e relacional, objectal acabado e genital.
O ego procura integrar essa experiência antecipada às restantes, arrumando-a junto das frustrações e ameaças à sua integridade narcísica, vendo-se forçado a recorrer a mecanismos semelhantes ao do psicótico: recusa, identificação projectiva, desdobramentos dos imagos, manejo omnipotente do objecto.
Este traumatismo adquire o papel de primeiro desorganizador da evoluçã psíquica do indivíduo, suspendendo a evolução libidinal que se tinha iniciado em condições normais. Essa evolução fica como que congelado numa pseudolatência mais precoce e prolongada que a normal, abranggendo a adolescência e por vezes a idade adulta.
O tronco comum organizado dos estados-limite não pode ser considerado uma verdadeira estrutura; o estado-limite mantém uma situação organizada mas não estruturalmente fixada, é um esforço instável e dispendioso para o ego permanecer fora das grandes linhas: a psicótica que ultrapassou e a neurótica que não pôde ser alcançada quanto à evolução pulsional e maturativa do ego.
O estdo-limite situa-se como uma doença do narcisismo, em que o ego não pôde aceder a uma relação de objecto genital, permanecendo centrada sobre uma dependência anaclítica ao outro. O estado-limte defende-se do perigo da depressão.
A angústia deste estado é a de perda do objecto e de depressão e a relação de objecto permanece uma relação a dois, diferente da díade primitiva das psicoses, mas sim o ser amado pelo outro sem deixar de estar separado dele como objecto distinto, apoiando-se ao mesmo tempo contra ele.
Muitos autores descreveram no estado-limite uma divisão do comportamento relacional em dois sectores distintos, um conservando uma correcta avaliação da realidade, o outro funcionando de um modos menos realista, mais idealista e utilitário. Esta divisão do campo dos imagos constitui um modo de defesa contra uma ameaça de rebentamento, ou seja, para não ter de se fragmentar o ego deforma-se sem rebentar.
O recalcamento, mecanismo de defesa mais primitivo e elaborado, desempenha nos estados-limite um papel menor do que nas neuroses, em função do desdobramentos dos imagos, das reacções projectivas, do evitamento, da forclusão e de outros mecanismos acessórios que se revelam todos mais arcaicos, mas mais exigentes em formações reactivas que o recalcamento.
O superego clássico da neurose, herdeiro e sucessor do complexo de Édipo não pode formar-se de maneira completa no estado-limite dado que o Édipo, mal abordado, mais evitado do que organizador, não pode trazer os seus elementos maturadores. As regressões perante o édipo arrastam os elementos percursores do superego em formação para as fixações anteriores a um ideal do ego pueril e gigantesco.
Na circunstância de um segundo traumatismo psíquico desorganizador surge a crise de angústia aguda. A causa exterior (pós-parto, casamento, luto, perturbações sociais, acidentes afectivos ou corporais) desperta uma situação narcísica pré-depressiva, que tinha sido cuidadosamente evitada até ao momento. Neste excesso de carga pulsional, o arranjo provisório e imperfeito do ego fica completamente alterado.
A partir deste momento já não há qualquer arranjo possível e tem de se encontrar o mais rapidamente possível um sistema defensivo mais eficaz, estando as três vias abertas ao estado-limite descompensado:
- Via neurótica: se o superego se mostrar suficientemente consistente para autorizar uma aliança com a parte sadia do ego contra as pulsões do id
- Via psicótica: se as forças pulsionais varrerem a parte do ego que permanecera até ao momento bem adaptada à realidade graças às suas antigas defesas
- Via psicossomática: caso as manifestações mentais se encontrem dessexualizadas, desinvestidas e autonomizadas em benefício de uma regressão para um modo somático e psíquico, mal diferenciado.