Psicoses Infantis
As psicoses infantis são um dos problemas mais complicados da psicopatologia, pela sintomatologia, pela etiopatogenia, pela complexidade do diagnóstico, pelas contradições nas várias teorias, etc. A designação «psicose infantil» engloba quadros muito diferentes, mas o diagnóstico de psicose numa criança implica necessariamente uma componente autística. A maior parte das classificações actuais distingue-se:
As psicoses precoces manifestando-se antes dos quatro anos, sem nunca ter existido uma boa adaptação ao meio familiar
- autismo
- psicose deficitária
- psicose simbiótica
As psicoses intermédias surgindo no intervalo de tempo que medeia as precoces e as tardias
As psicoses tardias manifestam-se na segunda infância ou na puberdade (classicamente eram chamadas psicoses da latência, porém, hoje considera-se esta uma designação errada, visto que não se pode falar da fase da latência nas crianças psicóticas)
- esquizofrenia infantil
As psicoses da puberdade e da adolescência
Os estados pré-psicóticos
Por sua vez, Tustin distingue quatro formas de psicose infantil:
Estados autísticos de carapaça
1. primário – tipo crustáceo – caracteriza-se por um encapsulamento total, global, com indiferenciação eu / não-eu
2. secundário – tipo segmentado – caracteriza-se por um encapsulamento de partes do eu e do não-eu percebido como parte do eu
Estados autísticos confusionais
3. primário – tipo engolfamento – caracteriza-se pela criação de um envelope que engloba o eu e o não-eu, de modo a esbater as diferenças entre ambos
4. secundário – tipo fragmentado – caracteriza-se pela absorção de fragmentos do não-eu, incluindo-os no eu. Em termos de etiologia, não se rejeitam os factores inatos e os desfuncionamentos neurobiológicos, mas também devem ser levados em linha de conta os factores relacionais e interaccionais.
A perturbação psicótica na infância não pode ser definida como regressão ou desorganização. Segundo Misés, deveríamos falar não de psicose, mas de estados psicóticos, dado que não são quadros que surgem e se instalam subitamente na criança, além do que não há linearidade entre estados psicóticos infantis e as psicoses do adulto.
Fenomenologia das Psicoses Infantis
Segundo Diatkine, as formas clínicas de psicose infantil compreendem vários planos:
Desarmonias da actividade simbólica (patologia da linguagem)
- perturbações na aquisição da capacidade simbólica
- disfasias
- mutismo selectivo ou generalizado (mutismo psicogénico instala-se quando a dimensão lúdica da linguagem está ausente ou é diminuída)
- bizarrias
Insuficiência económica de elaboração psíquica (anomalias ao nível do comportamento)
- passagem directa de estados de excitação para descargas motoras
- enurese e encoprese
- anorexia selectiva (a criança recusa-se a comer determinados alimentos)
- comportamentos ritualizados, compulsivos e egossintónicos
- hipercinestesia e hiperactividade
- comportamento bizarro
Focalização da angústia de separação e sua transformação em fobias circunscritas
- invasão pela angústia de separação, como se a mãe fosse um objecto contra-fóbico (a criança não adquiriu a capacidade para estar só)
- as fobias do escuro ou do adormecimento, banais em si mesmas, podem espantar pela sua duração
- desorganização quando a criança entra na creche
- insucesso escolar e incapacidade para aprender
- dificuldade em seguir o discurso do outro
- incapacidade de concentração
Nenhuma destas manifestações permite distinguir as várias formas que podem assumir as psicoses infantis, e nenhuma delas é sintoma inequívoco de psicose. É a gravidade global da perturbação da criança, a sua duração e a incompreensibilidade imediata que podem levar à hipótese de evolução psicótica.
O diagnóstico diferencial entre autismo e psicose simbiótica é muito complexo; Mahler defende mesmo que as psicoses infantis encerram em si elementos dos dois quadros. A diferenciação faz-se porque, na psicose simbiótica, há uma fixação e uma posterior regressão após um estado mais diferenciado da personalidade.
A psicose simbiótica manifesta-se mais tarde que o autismo (entre os dois e os quatro anos) e caracteriza-se por situações de agitação descontrolada face à frustração, cóleras violentas, desarmonia ao nível do desenvolvimento, vulnerabilidade do ego (ego em vias de eclosão), reacções extremas ao fracasso. A angústia fundamental da criança é a angústia de separação, a qual pode surgir violentamente face a situações quotidianas. Segundo Diatkine, esta forma clínica de psicose infantil é caracterizada pela ausência de capacidade de representação na ausência da mãe, impedindo o acesso à construção de representações mentais e à simbolização.
A necessidade de presença física por parte da criança corresponde por vezes a um desejo insatisfeito do adulto, contribuindo para estabilizar a relação.
Estas crianças raramente exibem sintomas durante o primeiro ano de vida, exceptuando as perturbações do sono (dado que são bebés hipersensíveis). Durante o segundo ou terceiro anos de vida, o quadro vai-se tornando cada vez mais visível, subita ou progressivamente, sobretudo nos momentos em que a criança enfrenta a experiência de separação da mãe. De facto, estas crianças não conseguem entrar no processo de separação-individuação e desorganizam-se, desorganização que se acompanha da perda de certas funções (nomeadamente da linguagem).
A representação mental da mãe é uma representação fundida, em que self e objecto mantém uma relação fusional, havendo uma fraca diferenciação entre ambos. As exigências do processo de separação-individuação desorganizam completamente a criança, que vai reorganizar-se posteriormente num estado psicótico, com ideias delirantes, ecolalias, medos, gestos mágicos, violentas reacções à frustração e ao insucesso. Neste sentido, o funcionamento em processo primário é muito evidente. O prognóstico é muito variado.
A psicose ou estado deficitário associa dois factores – a perturbação psicótica e a deficiência mental. Assim, verificamos uma conjugação de sintomas referentes a uma deficiência ou um atraso no desenvolvimento da criança e de sintomas que exprimem uma forma de estar no mundo, de agir e reagir por comportamentos e atitudes que são específicos do carácter psicótico. Este quadro pode implicar desarmonias ao nível das aquisições e do desenvolvimento psicomotor, anorexia precoce ou outras perturbações alimentares graves, perturbações ao nível da identidade de si, da imagem corporal e da relação com o corpo próprio, condutas extravagantes e bizarras, comportamentos de auto-agressão e auto-mutilação, perturbações da linguagem (ausência de linguagem ou solilóquios), estados de angústia muito intensa.
Nas psicoses intermédias, o elemento mais evidente é a componente regressiva. Nestas crianças, encontramos um conjunto de aquisições que vão sendo feitas até aos três ou quatro anos e, num dado momento, há uma regressão de todos estes processos. Segundo alguns autores, nomeadamente Salgueiro, não podemos falar ainda de esquizofrenia nestas idades.
Nas psicoses tardias, a sintomatologia aparece de forma muito evidente e nítida: uma enorme dependência em relação às figuras parentais, grande intolerância à frustração, medos incontornáveis e incontroláveis, inadaptação evidente à vida escolar e ao grupo de pares. É muito difícil delimitar o início do quadro, dado que, gradualmente, a criança começa a apresentar um conjunto de sintomas, que se acompanham por vezes de situações de «folie à deux» entre a criança e a mãe. Não são quadros muito raros e são verdadeiramente assustadores dada a espectacularidade da sintomatologia – a criança parece dispersar-se, desvanecer-se psiquicamente.
Os estados pré-psicóticos não são necessariamente quadros que antecedem um estado psicótico; por essa razão, são também denominados por alguns autores estados limite ou desarmonias evolutivas. A evolução destes quadros pode ser muito variada, inclusivamente pode acontecer numa linha neurótica. São quadros multifacetados e muito difíceis de diagnosticar. Segundo Lebovici e Diatkine, não há nestes casos um corte com o real, apesar da existirem emergências em processo primário.